[의학연구] SDM(shared decision making) -

How to communicate with patient for clinical decision making

 

          논문1 : Communication BMJ

          

재연의 논문 파악;

 이 논문은 기존에 있었던 공유의사결정(Shared Decision Making)을 하는데 정립되지 않았던 그 방법을 세가지 단계로 구체화 하고 좀 구렸던 2012버전을 개선했음. 논문 중간에 그 구체화와 개정의 방법으로 환자/의사의 설문과 의견이 제시되었으나 이 부분은 우리가 논문 읽는 취지와 다르기 때문에 본 요약본에서는 생략했고, 어떻게 세단계로 환자와 Shared-Decision-making을 할 것인가 에 대한 것만 파악하면 될 것. 다음 세가지 항목이 이 논문에서 제시하는 핵심이다. 추가적으로 이 세가지 단계는 linear하게 순차적인 방법이 아니고 언제든지 왔다갔다 할 수 있는 흐름과 같은 관계이다.(1번 끝나고 2번 하고 3번하다 안되면 1번 다시가고 이런식으로) 가장 중요한 것은 그 team talk, option talk 등과 같은 워딩이 중요했고(이 논문에서 조사, 제안을 통해 수정한 부분) 그것에 대한 인포그래픽이 나와있으니 이 자료들 이용해서 “어떻게 환자와 소통할 지”라는 측면에 이용하면 될 것.

[Providing support] Team talk : need to provide support to patient when they are made aware of choices and to elicit their goals as a means of guiding decision making processes.

[Strategies to compare and discuss trade-offs] Option talk : task of comparing alternatives using risk communication principles.

[Deliberation based on informed preferences] Decision talk : task of arriving at decisions that reflect the informed preferences of patients, guided by the experience and expertise of health professionals.

 

 Introduction

 공유 의사결정은 혁명적인 생각인데 이는 의사에서 환자로의 힘과 통제의 이동을 수반하고 의학이 행해지는 방식을 변화시키고 있다. 동시에 공유의사결정이 무엇인지, 어떻게 행해져야 하는지에 대한 다양한 관점들이 존재하고 이것은 동의된 표준 절차의 부재로 인해 발생했다고 볼 수 있다. 단지 환자에게 좀더 attentive 한  것을 넘어서서 중요한 환자-의사 역할의 이동이 있다. 이것은 ‘의사가 최선을 안다’는 어떤 우월적인 생각의 종결과 환자에게 어떻게 align 될지에 대한 고려 없이 일방적으로 의학적 근거에 기반해 decision making을 해버리는 것의 종말이기도 하다.

 The core elements of shared decision making

공유의사결정의 핵심은 그 결정과정에서 협력적인 방법으로, 믿음직한 정보들이 환자들이 접근 가능한 방식으로 제공되고 가능한 선택 options을 제공하고, 환자의 고려사항(concerns), 개인적 환경(personal circumstances), 환자와 가족의 맥락(contexts)가 의사결정에 중요한 역할을 담당한다는 것이다. 그런 의사결정이 일어나는 것은 개인의 의사결정에 얼마나 큰 중요성을 두는가에 달려있다. 이러한 생각은 개인의 자율성 측면과 사회적 기대의 변화의 관점을 보여준다.

 Barriers to shared decision making

공유 의사결정은 healthcare policy maker들이 들고 왔고 늘어나는 미국의 정책들이 이러한 공유의사결정을 활발하게 만든다. 이러한 관심의 증가에도 불구하고 많은 임상의들은 달성하기 어렵다고 보고 대부분의 healthcare system은 이러한 관점을 치료의standard로 생각하지 않는다. 시간의 부족, 업무 흐름에 잘 맞지 않음(poor fit into workflow), 환자가 이용하기에 희박한 정보들이 현실적 문제로 언급된다, 더 강력한 어려움은 이러한 태도(공유의사결정)을 받아들이지 않으려는 이런 방법을 쓰기 어려울 것이라고 생각하는 의사들이 큰 barrier다.

The need to be competent at shared decision making

 미래 세대에는 자율성이 고려되지 않는 의사결정을 참지 못할 것. (하지만 공유의사결정이 없이 자율성이 고려되는 상황에서)어떤 환자들은 대안적 선택사항(options)를 듣고 걱정할 수 있고 혼자 결정하게 버려졌다는 느낌에 두려워 할 것이다. 하지만 공유의사결정은 이러한 걱정들에 해결책을 제시한다.공유 의사결정의 과정은 다른 종류의 전문성/전문가(expertise)가 결합하여  원만하게 이뤄진다= 의학세계의 expertise, 실제세계의 우선순위가 있는 expertise. 

 

 

The three-talk model 2012(옛날 버전,개구려) ->

The three-talk model revisited(개정판)

 STEP 1 : Key informant commentary 

Goal = 의사결정에 필요한 중요한 정보들을 engage시키는 것.

More emphasis on providing support, the term “communicate risk and compare alternatives” was used, and the progress arrow to decision was removed, suggesting a less linear process.

 

논문 2  : Communication eol bmj

Factors influencing communication and decision-making about life-sustaining technology during serious illness: a qualitative study

이 논문은 중증 환자 대상으로 어떻게 치료결정하고 그들을 참여시킬 수 있을지 방법에 대해 생각해 보는 논문으로 factor들에 대한 설명이 중요하겠다.

Abstract

 Object : 의사소통과 의사결정에 미치는 요소들을 확인하고 중증 입원환자와 그 가족들을 위해 생명유지기술들을 사용하기로 결정하는 역할에 대해 의사와 간호사들이 어떤 관점을 가지고 있는지 알아보기 위함이다.

Design : 질적연구 || Setting : 캐내다 병원 || 참가자들 : 중증 입원환자와 관련된 결정을 한/하는 교수/레지던트/간호사들 

Results : 생명유지기술의 사용에 관한 의사소통과 의사결정의 몇가지 중요한 요소들을 확인했다. 가장 중요한 요소(Overarching factor)는 이 상황에서 의료인이 의학적 행위의 목적을 어떻게 개념화(Conceptualise)했느냐 였다. 부가적인 핵심 요인은 선호와 의사결정이 관계를 통해 어떻게 만들어 졌는가 였고 특히 ‘이해할 상황’에 어떻게 사람들이 일했는가, 어떻게 의사들과 간호사들이 가족들과 내재적이고 시스템적인 긴장속에서 합의를 이루는 가, 어떻게 의사들과 간호사들이 전문적인 업무를 팀속에서 행했는가 들이 요인들이었다. 

Conclusion:

 의료인들에 의해(each member of the healthcare team) 환자와 가족들과 더 의미있고 생산적인 담화에 집중한 것은 생명유지장치 기술을 결정하는 것을 향상시켰다.(improve decision) 

-본문 

Introduction : 심각한 질병으로 병원에 입원해 있는 환자와 가족들은 그들의 선호와 요구를 보장해주기 위해 결정과정에 참여해야만 한다. 더불어 그러한 참여는 환자의 건강을 최적화한다. 예를들어 그런 과정에 함께 참여한 환자는 적은 걱정,우울,피로 높은 삶의 만족도,육체적,사회적 기능좋다 그리고 당뇨나 고혈압을 잘 조절했음. 환자의 선호를 잘못 파악한 것은 환자의 qol과 생애 마지막 치료(end-of-life-care)에 영향을 준다. 

 이런 중증환자의 end-of-life-care를 개선하기 위해 ...DECIDE(DECIsion-making about goals of care for hosptalised meDical patiEnts) 방법 고안했음. 

....

Result

 communication 과 decision making에 가장 중요한 요소는 그들의 medical practice 의 goals를 어떻게 개념화(conceptualise)하는지였다. 밑의 테이블2 와 같은 상황맥락적 요소들은 의료인과 환자,가족의 생명유지기술에 대한 참여와 소통의 질과 의사결정에 큰 영향을 미쳤다. 

 

 

Factor 1: medical practice가 '생명을 살리고 죽음을 막는것'이라는 개념화 하기

:의료인의 행위는 그들의 행위가 죽음이 아니라 건강을 되찾기 위함이라는 것을 알려주는 것

(예시) 

 

 

Factor 2 : 상황을 이해시키기 위해 노력하기. 

~의사 결정을 더 잘할수 있게 하는 작업,

 

 

Factor3 : 치료의 목표에 대해 합의를 이루기 위한 inherent 하고 systematic한 tension을 갖는 것 : 감정적으로 많이 힘든 환자와 가족들의 결정에 무한한 지지를 보내기 보다 어느정도 긴장(밀당)을 하는 방법.

 

Factor4 : 팀내 전문적 업무에 대한 접근(approaches to professional work within teams).

의사 간호사 등등 모든 의료인들은 동일한 입장/치료 방법을 공유하고 그것들에 대한 소통이 팀 내에서 잘 이루어 져야 함.

 

 

정리 및 디스커션

'아무것도 할 일이 없다'와 같은 언어가 간호, 통증 관리, 완화의료를 포함한 비공격적 의료 서비스를 아무것도 아닌 것으로 간주한다는점에서 도움이 되지 않는다. 이 메시지를 재구성하는 것은 환자와 가족에게 우리가 그들을 버리지 않을 것이라는 것을 전달하는 데 매우중요하다.
임상의사들은 헛된 치료를 방지하기 위해 환자의 코드 상태(질병 및 결정한 치료법)를 아는 것이 중요하다고 생각했지만, 이것은환자/가족에게 낮은 우선순위가 될 수 있다. 환자 및 가족과의 보다 의미 있고 생산적인 대화에 초점을 맞추는 것이 필요하다. 우리는'상황 파악'을 위한 작업이 의사결정 과정의 중심이며, 다른 사람들과 대화가 이루어질 때 가장 효과적이라는 것을 발견했다. 환자 및가족과의 관계 설정은 프로세스의 핵심 요소이며, 의미 형성 과정과 함께 발생합니다. 의료 전문가, 환자 및 가족이 상황에서 의미를찾는 것이 중요하다.